Поперековий стеноз ключові ознаки • викликаний гіпертрофією фасеток і жовтої зв'язки
• викликаний гіпертрофією фасеток і жовтої зв'язки; випинання диска або спондилолістез можуть посилювати стеноз; може поєднуватися з вродженим звуженням
• найбільш часто спостерігається на рівні L4-5, а потім L3-4
• симптоматичний стеноз викликає поступово прогресуючу ПБ і біль в нозі при ходьбі і в стоячому положенні, яка зменшується сидячи або лежачи (нейрогенна кульгавість)
• симптоми відрізняються від переміжної судинної кульгавості тим, що полегшення настає під час відпочинку незалежно від положення
• зазвичай після декомпресивних втручань настає поліпшення
Симптоматичний поперековий стеноз (ПС) найбільш часто спостерігається на рівні L4-5, а потім L3-4, L2-3 і найрідше L5-S1229. Зовсім рідко він буває на рівні L1-2. Зазвичай спостерігається у пацієнтів з врожденно невеликим СМК (див. Нормальні відстані в попереково-крижовому відділі хребта, с.319), у яких спостерігається поєднання з набутими дегенеративними змінами у вигляді деякої гіпертрофії фасеточних суглобів, гіпертрофії жовтої зв'язки, випинання (часто з кальцификацией) міжхребцевих дисків і спондилолистезом. В якості самостійного захворювання, що викликає характерні симптоми, вперше описаний в 50-х і 60-х гг.230, 231.
Часто проявляється у вигляді нейрогенної кульгавості (від лат. Сlaudico - кульгати) або т.зв. псевдохромоти. Слід диференціювати з судинної кульгавістю (т.зв. переміжною кульгавістю), яка викликана ішемією працюючих м'язів (див. Табл. 11-17). Нейрогенная кульгавість проявляється у вигляді одно- або двостороннього дискомфорту в області сідниці. тазостегнових суглобів, стегон і ніг, який посилюється при ходьбі і в положенні стоячи. Характерне полегшення болю спостерігається при переході в сидяче або лежаче положення. Вважається, що нейрогенная кульгавість викликається ішемією попереково-крижових корінців в результаті підвищених метаболічних потреб при рухах з одночасно порушеним судинним постачанням корінців в результаті їх здавлення навколишніми структурами. Наявність нейрогенної кульгавості є тільки помірно чутливим симптомом ПС (? 60%), але зате дуже специфічним для него233. Біль не обов'язково є провідною скаргою, навпаки, у деяких хворих можуть бути парестезії і слабкість нижніх кінцівок при ходьбі.
У пацієнтів з нейрогенной кульгавістю може бути характерна «поза антропоїда» (нахил вперед, що, можливо, зменшує ступінь поперекового лордозу, що призводить до зменшення внутрішнього випинання жовтої зв'язки і розбіжності суглобових поверхонь фасеточних суглобів). Хворі можуть скаржитися на м'язові спазми, особливо в литкових м'язах.
Вертельной бурсит і дегенеративний артрит тазостегнового суглоба входять в ДД ПС234,235. Хоча вертельной бурсит може бути і первинним захворюванням, він також може бути і вторинним при цілому ряді інших станів, тому що ПС, дегенеративний артрит поперекового відділу хребта або колінного суглоба і різна довжина ніг. Вертельной бурсит викликає змінну біль по боковій поверхні стегна. Зазвичай це хронічний стан, але іноді можливо гострий або підгострий початок. У 20-40% випадків біль віддає по боковій поверхні стегна (т.зв. «псевдорадікулопатія»), але рідко поширюється на задню поверхню стегна або дистальніше коліна. У верхній частині стегна можуть бути оніміння і парестезії, які зазвичай не мають дерматомная розподілу. Також як і при нейрогенної кульгавості біль може бути викликана тривалим перебуванням в стоячому положенні, ходьбою, підйомом. На відміну від нейрогенної кульгавості біль зберігається, коли пацієнт лежить на хворому боці. Практично у кожного пацієнта можна визначити локальну болючість в області великого вертіла; найбільш виражена вона в місці переходу великого вертіла в верхню частину стегна. Біль посилюється при певних рухах стегна, особливо при зовнішньому обертанні (більше половини хворих мають позитивний симптом Патрика, см. С.297) і рідше при згинанні / розгинанні стегна. Лікування включає НПЗЗ, місцеві ін'єкції глюкокортикоїдів (зазвичай з місцевим анестетиком), фізіотерапію (вправи на розтягування і зміцнення м'язів), місцеве використання льоду. Контрольованих випробувань з лікування немає.
Клінічні відмінності нейрогенной і переміжної кульгавості
У Х 18% хворих неврологічний огляд нормальний (включаючи м'язові рефлекси і негативний тест піднімання випрямленою ноги). Часто є зниження або відсутність ахіллових рефлексів і зниження колінних рефлексов233. Біль можна відтворити при розгинанні спини.
1. судинна недостатність (див. Вище)
2. вертельной бурсит (див. Вище)
3. грижа диска (поперекового або грудного)
4. околофасеточная кіста (див. С.306)
6. внутрішньомозкова пухлина
7. функціональні порушення