Клінічні прояви серцевої недостатності - етіологія, патогенез, клінічна картина
Клінічно зручно поділ симптомів серцевої недостатності на прояви лівошлуночкової (ЛЖН) і правошлуночкової недостатності (ПЖН).
Таблиця 16. Клінічні симптоми серцевої недостатності
Головний прояв лівошлуночкової недостатності - задишка. Спочатку задишка виникає лише при навантаженні, потім з'являється задишка (нездатність перебувати в горизонтальному положенні через відчуття нестачі повітря), далі можуть виникнути більш виражені прояви - серцева астма і набряк легень. Напади серцевої астми в більшості випадків виникають вночі (в зарубіжній медичній літературі використовують термін «пароксизмальна нічна задишка»), хворий прокидається від відчуття нестачі повітря і змушений приймати положення сидячи. Звичайно потрібно близько 30 хв для зменшення задишки і припинення нападу. Набряк легень виникає при різкому підвищенні тиску в легеневих венах - більше 25-30 мм рт. ст. В результаті відбувається транссудация рідкої частини крові з капілярів в альвеоли ( «альвеолярний набряк легенів»).
Основними екстракардіальними причинами задишки є детренированность, ожиріння, захворювання легенів, нейроциркуляторна дистонія.
Правожелудочковаянедостатність проявляється ознаками венозного застою у великому колі: підвищення рівня пульсації і набухання шийних вен, збільшення печінки, периферичні набряки. Можуть відзначатися асцит, гідроторакс, анасарка (масивні поширені набряки, захоплюючі все тіло). У чистому вигляді ПЖН зустрічається досить рідко, в основному при легеневому серці. У більшості випадків одночасно є і ЛЖН. Крім того, навіть при ізольованій ЛЖН можуть бути помітні набряки внаслідок порушення функції нирок і затримки рідини. Клінічні ознаки венозного застою у великому колі відзначаються також і гемодинамічні і тампонаді серця.
Основними екстракардіальними причинами набряків ніг є венозна недостатність і ожиріння, а також ортостатичні набряки у літніх людей.
При огляді хворих з СН часто відзначаються вимушене положення ортопное (напівсидячи), блідість, ціаноз, підвищене потовиділення, часте поверхневе дихання, набухання шийних вен і підвищення рівня пульсації внутрішньої яремної вени. За допомогою пальпації і перкусії виявляються збільшення розмірів серця, зміщення верхівкового поштовху вліво, подовження тривалості верхівковогопоштовху. У хворих з гіпертрофією правого шлуночка може пальпувати поштовх правого шлуночка (зліва від нижньої частини грудини, досередини від верхівкового поштовху). При аускультації у багатьох хворих з СН вислуховується III тон серця (досить специфічний ознака систолічної дисфункції міокарда), а у хворих з діастолічною дисфункцією може вислуховуватися IV тон серця (як відображення «жорсткості» лівого шлуночка і посилення скорочень лівого передсердя), систолічний шум відносної недостатності мітрального або тристулкового клапанів, при наявності легеневої гіпертензії - посилення гучності легеневого компонента II тону ( «акцент» II тону) над легеневою артерією. У нижніх відділах легенів нерідко на вдиху вислуховуються хрипи крепитирующими характеру або волого-пухирчасті хрипи, що не зникають після покашлювання. Внаслідок набряклості бронхів можуть прослуховуватися та сухі хрипи на видиху.
Ознаками серцевої недостатності також є наявність альтернирующего пульсу і відсутність змін ЧСС при проведенні проби Вальсальви.